印刷イメージ（A4・1枚）
受診時にお渡しする生活状況メモ
本人またはご家族等が生活状況を整理して準備した資料です。
| お名前 | 作成日 | ||
|---|---|---|---|
| 受診日 | 確認（本人） |
| 生活領域 | 頻度 | 具体例 |
|---|---|---|
| 適切な食事 | — | — |
| 身辺の清潔保持 | — | — |
| 金銭管理と買い物 | — | — |
| 通院と服薬（要・不要） | — | — |
| 他人との意思伝達及び対人関係 | — | — |
| 身辺の安全保持及び危機対応 | — | — |
| 社会性 | — | — |
その他
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伝えたいこと
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生活状況メモ
主治医に渡す1枚を作る
診察室では伝えきれない生活の実態を、頻度と具体例でA4一枚に。印刷して診察前に渡せます。入力は画面上だけで処理し、サイト側で下書きとして保存しません。当社のアプリサーバーへは送られず、メールアドレスとも結びつきません。
1
この画面で入力
2
印刷
3
診察前に渡す
入力の保存と消去について
通常の再読み込みで入力欄を初期化します。ブラウザのタブ複製・タブ復元・セッション復元・入力復元機能で表示が戻る場合は、ブラウザ設定からこのサイトのデータを削除し、関連する画面もご確認ください。
これはあなたのデータです。サイト側には下書きを保存しません。完成後は印刷するか、ブラウザの印刷画面からPDFとしてご自身の端末に保存し、ご自身で管理してください。
