生活状況メモ

主治医に渡す1枚を作る

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自由記述は各100文字以内です。診断名や等級には触れず、生活上の頻度と具体例だけを整理します。

適切な食事

困りごとの頻度具体例（任意・100文字以内）

身辺の清潔保持

困りごとの頻度具体例（任意・100文字以内）

金銭管理と買い物

困りごとの頻度具体例（任意・100文字以内）

通院と服薬

困りごとの頻度具体例（任意・100文字以内）

他人との意思伝達及び対人関係

困りごとの頻度具体例（任意・100文字以内）

身辺の安全保持及び危機対応

困りごとの頻度具体例（任意・100文字以内）

社会性

困りごとの頻度具体例（任意・100文字以内）

調子が悪い日の頻度受けている支援の種類支援の頻度現在の就労状況

伝えたいことを1つ（任意・100文字以内）

患者本人作成

受診時にお渡しする生活状況メモ（患者本人作成）

このメモは本人が生活状況を整理するために作成したものです。

生活領域	頻度	具体例

その他

伝えたいこと

未入力